■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의4서식]
대리처방 확인서
처방전 수령인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	환자와의 관계
	주소
환자	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
대리 처방 사유
본인은 위와 같은 사유로 처방전의 대리 수령이 필요함을 확인합니다. 년 월 일 환자 또는 처방전수령인 (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

대리진료(처방) 위임장
① 수 임 인	성명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)		위임인과의 관계
	주소
② 위임인	성명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소
현재 의료법(제 17조 제 1항) 규정에 따라 대면진료가 원칙이나 건강보험 관련 규정의 가족의 범위를 고려하여 ① 배우자 ② 형제자매 ③ 직계혈족의 배우자 ④ 배우자의 직계혈족 ⑤ 배우자의 형제자매를 가족으로 인정하며 가족 이외 제 3자 (간병인 등)가 요청하는 경우 또는 다른 질환 증상이 있는 경우에는 대리진료 (처방)이 불가합니다. 위임인은 대리처방 발급에 대한 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)
대리처방 발급을 원하는 보호자께서는 환자 본인의 위임장 및 구비 서류를 반드시 준비하셔야 합니다.