[별지 제4호 서식] <앞면>

암검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

수검자성명			주민등록번호			전화 번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소									우편번호
									-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부, 국립암센터 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

※ 암 검진(공통) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘○'표시해 주십시오.

1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습까?

① 예(증상:                        )  ② 아니오

2. 지난 6개월 간 특별한 이유 없이 5kg 이상의 체중감소가 있었습니까?

① 아니오      ② 체중감소(           )kg

3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?

암의 종류	없다	모르겠다	있다(복수선택 가능)
			본인	부모	형제	자매	자녀
위암
유방암
대장암
자궁경부암
간암
기타 암

4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까?

검 사 명		검사 시기
		10년이상 또는 한적없음	1년 이내	1년이상~2년미만	2년이상~10년미만
위 암	위장조영검사(위장 X선촬영)
	위내시경
유방암	유방촬영
대장암	분변잠혈반응검사(대변검사)
	대장이중조영검사(대장X선촬영)
	대장 내시경
자궁경부암	자궁경부 세포검사
간 암	간 초음파

[별지 제4호 서식] <뒷면>

※ 위암, 대장암, 간암 관련 문항

※ 해당되는 곳에  ‘○'표 해 주십시오.

5. 현재 또는 과거에 진단 받은 위장질환이 있으십니까?

질 환 명	위궤양	위축성 위염	장상피화생	위용종	기 타	없음
질환유무

6. 현재또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까?

질 환 명	대장용종(폴립)	궤양성 대장염	크론병	치질(치핵, 치열)	기 타	없음
질환유무

7. 간(肝6)질환이 있으십니까?

질 환 명	B형간염바이러스 보유자	만성 B형간염	만성 C형간염	간경변	기 타	없음
질환유무

※ 유방암 및 자궁경부암 관련 문항(여성분들만 응답해 주세요)

8. 월경을 언제 시작하셨습니까?

① 만        세       ② 초경이 없었음

9. 현재 월경의 상태는 어떠십니까?

① 아직 월경이 있음   ② 자궁적출술을 하였음   ③ 폐경되었음(폐경연령 : 만        세)

10. 페경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 호르몬 제제를 복용한 적 없음  ② 2년 미만 복용 ③ 2년 이상 5년 미만 ③ 2년 이상 5년 미만 ④ 5년 이상 복용  ⑤ 모르겠음

11. 자녀를 몇 명 출산하였습니까?

① 1명   ② 2명 이상   ③ 출산한 적 없음

12. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은?

① 6개월 미만 ② 6개월~1년 미만   ③ 1년 이상    ④ 수유한적 없음

13. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까?

(양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다)

① 예         ② 아니오           ③ 모르겠음

14. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 피임약을 복용한 적 없음 ② 1년 미만 복용   ③ 1년 이상 복용    ④ 모르겠음